Operadoras de Saúde

Rede credenciada: como evitar sinistralidade?

17 de Janeiro de 2017 | por Equipe Benner

O momento é de se fazer mais com menos. Para o setor de serviços de saúde que vive para equilibrar despesas e custos, isso não é diferente. Para se ter ideia da manobra necessária, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) diz que a cada R$ 100 recebidos das operadoras de saúde, por meio de mensalidades dos beneficiários, R$ 98 são gastos com despesas assistenciais e administrativas.

Automatizar processos e consolidar dados são as primeiras atitudes a tomar para quem quer garantir a saúde financeira dos negócios. Mas é muito comum, ainda, encontrar operadoras com dificuldades de fazer a gestão de dados, simplesmente porque cada informação relacionada a um beneficiário ou uma rede credenciada está em um local diferente.

A falta de processos que acompanham os procedimentos realizados pelos hospitais e laboratórios credenciados também é recorrente. Isso sem contar nos analistas que gastam horas para atualizar um indicador e profissionais trabalhando no limite, sobrecarregados de tarefas manuais passíveis de erros, retrabalhos e pouca produtividade.

Com informações desencontradas torna-se difícil entender muitas cobranças feitas pelos hospitais, o que pode causar desconfianças, aumento de sinistralidade e gastos desnecessários, comprometendo assim a receita final.

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Sinistralidade e glosas sob controle

Cada consulta, exame ou procedimento médico realizado por um beneficiário significa um sinistro para as operadoras de saúde. O resultado de toda a utilização do plano, a sinistralidade, é um dos fatores que mais pesam na receita total dessas prestadoras.

Nesse ponto, controlar a utilização desses recursos é uma saída não só para a boa gestão financeira das empresas como também um caminho para estruturar ações de medicina preventiva.

Ter um sistema de gestão de dados integrado é fundamental neste trabalho de controle. Com ele é possível mapear a rastreabilidade do paciente, controlar todos os procedimentos que vem realizando e equilibrar os contratos negociados com os prestadores credenciados.

Um hábito comum dos beneficiários, por exemplo, é realizar mais exames do que necessário, o que contribui para o aumento da sinistralidade das operadoras e impacta nos resultados financeiros.

Como se não bastasse, no fim do mês quando o gestor precisa fechar as contas de custos e rendimentos, a falta de informações consolidadas e seguras acabam prejudicando não só o pagamento aos conveniados como também o recebimento correto de procedimentos realizados. Nesse momento, começa uma trilha para levantar explicações sobre serviços solicitados e realizados, as famosas glosas.

Usar um sistema de gestão de dados o controle de todos os procedimentos usados pelos beneficiários desde a triagem quando chegam em um hospital até o fechamento de seu atendimento e repasse às operadoras e a rede credenciada.

Se ainda não está convencido de como a tecnologia em saúde pode ajudar a melhorar a produtividade dos funcionários e evitar gastos desnecessários com sinistralidade e glosas, veja as principais vantagens:

# Atualizações imediatas: Registrar corretamente cada conduta pelo beneficiário na hora em que é realizada em um só local de forma fácil e rápida, permite ter no fim do mês o controle de procedimentos realizados e o valor desse serviço. Para uma operadora que trabalha com uma grande quantidade de hospitais e clínicas cadastradas ter o controle dos gastos em relação aos procedimentos realizados é fundamental.

A tecnologia ajuda na liberação automática de centenas de procedimentos a milhares de credenciados, otimizando o processo, reduzindo custos e trazendo mais agilidade na operação. Ao optar por uma solução de gestão, a operadora terá em mãos indicadores que darão a segurança de que todos os processos estão sendo gerenciados conforme as características de cada plano contratado. Só assim terá o controle total contra fraudes, liberação correta de procedimentos a cada beneficiário, identificação ágil de glosas, de forma simples e rápida.

# Controle de prazos: A ANS determina prazos máximos para marcação de consultas de médicas, exames laboratoriais e internação. Eles variam de sete a 21 dias, de acordo com a especialidade. O não cumprimento desses prazos podem gerar multa de até R$ 80 mil às operadoras, por beneficiário que deve seu direito não atendido.

Sim, o mercado de saúde é extremamente rígido em relação as normas legais a serem cumpridas. A informatização dos atendimentos é uma garantia que as operadoras podem contar para evitar pagar possíveis multas pelo não cumprimento de prazos ou serviços, o que compromete ainda mais os resultados financeiros. Existe no mercado softwares de gestão voltados a gestão das operadoras que trazem, por exemplo, o recurso de emissão de alertas e avisos para que nenhum prazo passe sem ser cumpridos. De forma simples, é possível evitar multas desnecessárias.

# Alinhamento de processos internos: Um sistema de gestão agiliza as operações diárias e fornece maior controle do funcionamento de toda a cadeia: administrativa, assistencial e financeira. O uso de um bom software de gestão contribui para eliminar os gaps dos fluxos internos da operadora e diminuir o retrabalho.

Consolidar os dados permite às operadoras o controle total da operação de ponta a ponta. Ter as ações mais detalhadas e integradas facilita a tomada de decisão em qualquer solicitação, procedimento que se traduz em eficiência de atendimento e crescimento financeiro.

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