Saúde

Como o uso indevido do pronto atendimento pode aumentar a sinistralidade do plano de saúde

27 de Agosto de 2019 | por Equipe Benner

Dados preocupantes têm surgido por parte das operadoras de planos de saúde devido ao aumento da sinistralidade e seu potencial de risco. Foi realizado, inclusive, um estudo descritivo com a finalidade de compreender as mudanças que vêm ocorrendo nos últimos anos na atividade de saúde suplementar.

Entre as variáveis consideradas para a realização do levantamento, estão a taxa de cobertura, o quantitativo das operadoras em atividade e a sinistralidade. Em específico, a taxa de cobertura e a sinistralidade na saúde apresentaram uma tendência de crescimento considerável nos últimos períodos.

Neste artigo, mostraremos como o uso indevido do pronto atendimento é um dos fatores que mais pode gerar custos para as operadoras de planos de saúde. Continue acompanhando a leitura do conteúdo para saber mais sobre o assunto! 

O que é a sinistralidade do plano de saúde?

A sinistralidade de um plano de saúde consiste basicamente na relação existente entre a receita e os custos com convênios médicos. Esse índice é utilizado pelas operadoras para reajustar os preços dos planos na hora da renovação do contrato.

Impactos negativos são gerados para as empresas quando os planos de saúde são usados de maneira desnecessária ou exagerada pelos pacientes.

No caso de um plano de saúde empresarial, por exemplo, quanto mais os empregados realizam exames, consultas e procedimentos cobertos pelos planos, maior será o preço do próximo reajuste.

Como funciona a sinistralidade e de que forma ela impacta a atividade da saúde suplementar?

Para calcular a sinistralidade do plano é bem simples: basta somar os gastos com cada sinistro e dividir o resultado pelo prêmio pago à operadora. Depois, esse valor deve ser multiplicado por 100, transformando a taxa em porcentagem.

Caso o resultado aumente de um ano para o outro ou esteja acima de um valor previamente estabelecido pela operadora, deverá ocorrer um reajuste no valor do contrato. Isso deve ser realizado para evitar que as operadoras de planos de saúde tenham prejuízos.

Em alguns casos, o preço dos planos pode estar abaixo do valor necessário para cobrir todos os custos da contratada - o que pode acabar interferindo na qualidade do atendimento proporcionado aos contratantes.

No entanto, não é apenas a operadora que é prejudicada pelo acionamento excessivo dos planos. Se a empresa arcar sozinha com as despesas, acabará pagando mais caro pelos planos de saúde. Se a empresa adota a política de coparticipação dos colaboradores no pagamento, são os beneficiários que têm o bolso afetado.

Quais fatores mais geram custos?

Como você pode conferir até aqui, os custos das operadoras têm se tornado cada vez mais altos. Isso tem levado as empresas a buscarem por meios de reduzir os seus gastos com sinistros com o objetivo de manter um atendimento mais adequado aos seus usuários - por meio da conscientização do uso dos recursos.

A utilização indevida, desnecessária ou inadequada do pronto atendimento é, sem dúvidas, o que mais provoca o aumento do custo do sinistro das operadoras.

Entre os principais fatores que geram custos para as operadoras, podemos citar:

Primeiro ofensor

Centrais de teleorientação e triagem através da telemedicina, ligações telefônicas e vídeo conferência 24h com protocolo estabelecido para a segurança necessária. Para orientar o usuário ou a procurar um serviço de urgência ou uma consulta eletiva no pronto socorro.

Segundo ofensor

Doentes crônicos que não tem o cuidado adequado com a sua enfermidade e procuram o pronto atendimento para tratar sua doença.

Terceiro ofensor

Indisponibilidade de consultas - o que leva o paciente a procurar o pronto atendimento, gerando um custo muito maior para a operadora.

Para concluirmos, o que pode ser feito para a redução de custos é uma gestão adequada e um bom acompanhamento dos pacientes crônicos para consultas, evitando o uso desnecessário ou inadequado dos recursos.

O nosso conteúdo sobre como o uso indevido do pronto atendimento pode aumentar a sinistralidade foi útil para você? Quer se manter por dentro das maiores atualizações da área? Então, continue acompanhando nosso blog!

Você pode falar com um especialista em Saúde da Benner!

Comente