Saúde

Gestão de saúde: como a tecnologia auxilia a redução da sinistralidade

12 de Abril de 2019 | por Fernando Castela

Atualmente o termo “quarta idade” já é uma realidade. Com o avanço tecnológico e desenvolvimento da medicina atual, o ser humano está ultrapassando os 80 anos de vida.
Segundo reportagem do Portal R7, baseada em dados do IBGE, o número de idosos no Brasil dobrará até o ano de 2042 em relação à 2017.

Além disso, as constantes pesquisas e o avanço científico na medicina têm curado e tratado doenças que antigamente eram sinal de morte, como diabetes, muitos tipos de câncer, escorbuto e raquitismo, entre outras.

Segundo dados da ANS, o Brasil possui cerca de 50 milhões pessoas que se beneficiam da saúde suplementar. Para dar conta dessa percentagem da população, as operadoras de saúde devem buscar formas de atuação que melhorem seus indicadores de desempenho e reduzam custos operacionais e burocracias.

Neste post, discutiremos de que forma as novas tecnologias, aliadas às ferramentas de gestão e automação, podem ser facilitadoras entre a comunicação das operadoras, prestadoras de serviços e beneficiários.

A importância da automação tecnológica da gestão de saúde

Alguns problemas comuns são vividos na relação entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários. Entre eles podemos citar a demora no retorno das cobranças, burocracia de processos, excesso de papel e local de armazenamento, alta sinistralidade etc.

Optar pela terceirização dos processos de gestão de saúde pode ser a resolução de grande parte dos problemas, porque a terceirizadora busca a transformação dos processos com inovação tecnológica necessária para facilitar o dia-a-dia de todos os envolvidos. Entre eles podemos citar:

  • Auditoria confiável contra possíveis fraudes;
  • Controle de internações e procedimentos por meio de plataforma on-line;
  • Automatização de informações de beneficiários em tempo real;
  • Redução da burocracia que envolve os lotes de cobrança e pagamento;
  • Utilização de software que integra e consolida todos os dados dos beneficiários e rede credenciada;
  • Segurança de dados;


Quais ferramentas e tecnologias podem auxiliar na redução da sinistralidade, especificamente? A seguir vamos discutir quatro delas:

# 1 - Portal conectado

O Portal que usa a tecnologia para conectar a operadora aos prestadores de serviços, está integrado com vários convênios através dos webservice TISS - ANS. Dessa forma, diversos processos se tornam mais fáceis, como solicitações de consultas e exames laboratoriais, solicitações de internação de urgência e emergência, procedimentos odontológicos, envio do arquivo XML, demonstrativos, recurso de glosas, entre outros.

Além da eficiência conseguida por meio da conectividade e digitalização de documentos, os gastos com papel e espaço de armazenamento são reduzidos drasticamente.

O Portal também oferece uma ferramenta que auxilia os usuários na pré-validação do arquivo XML antes de enviar o lote de faturamento. Por meio dela, é possível parametrizar as regras de cobrança de forma que os prestadores de serviços visualizem críticas sempre que cobrarem procedimentos indevidos.

Esta função torna os pagamentos mais organizados, reduz os recursos de glosa, Operadora provisiona o valor mais correto na contabilidade no momento do recebimento da conta, aumenta a eficiência dos analistas funcionais e, novamente, reduz o trânsito de papéis entre operadora e prestadora.

# 2 - Redução de custos com transformação digital

A utilização de aplicativos que podem ser usados tanto para Android quanto para IOS, torna possível o autoatendimento dos beneficiários. Este tipo de tecnologia possibilita que o próprio cliente execute diversos processos, como:

  • Agendamento de consultas;
  • Verificação de extratos de coparticipação;
  • Verificação de demonstrativos de imposto de renda;
  • Consulta de rede de prestadores, entre outros.

Quando o próprio beneficiário tem a capacidade de executar estes tipos de procedimentos, diminui a demanda da Central de Atendimento e, consequentemente, reduz os gastos com contratação, salários, benefícios, infraestrutura, etc.

Todos esses processos fazem parte da Transformação Digital das operadoras, com implantação de portais e aplicativos mobiles para facilitar e melhorar o relacionamento com seus beneficiários, prestadores e colaboradores.

#3 - Eficiência na gestão de internados

De acordo com os números do mercado, em média, 50% das despesas assistenciais de uma operadora é correspondente as internações dos beneficiários. Com a implantação de uma plataforma de gestão de internados, é possível gerenciar todas internações e tomar todos as decisões para desospitalizar os beneficiários internados, consequentemente reduzindo sua sinistralidade. Tudo isso é possível com uma solução na web, outros benefícios:

  • Mapa de internados e localização de cada internado;
  • Características de internação por Hospital;
  • Cadastro de ordens de serviço para médicos e enfermeiras (com indicadores de produtividade);
  • Aplicativo de sincronização que conecta a plataforma aos dispositivos móveis dos profissionais.


Além disso, por meio do aplicativo, o médico/ enfermeiro recebe a ordem de serviço, faz a visita, registra as informações do internado e as envia por aplicativo de sincronização para plataforma.

O uso da plataforma ainda gerencia todas as internações mostrando indicadores de desempenho relacionados ao custo médio de internação (CMI), tempo médio de permanência (TMP), custo médio por dia (CMD), entre outros. Por meio da análise destes dados, a central de regulação pode criar ações para diminuir o número de internações e consequentemente a sinistralidade, por exemplo.

# 4 - Economia com a redução de fraudes

Chamamos de fraude todos os procedimentos cobrados indevidamente, por exemplo: cobrança de um valor maior que o negociado em contrato, códigos não autorizados, cobrança em duplicidade, quantidades maiores que as autorizadas, entre tantas outras..

Ao criar um algoritmo de inteligência artificial (AI) integrado com a base de dados, ele identifica padrões de cobrança de determinados procedimentos e cirurgias, seja referente aos preços médios e quantidade de códigos que compõem aquele agrupamento, e compara com os lotes de cobranças dos Hospitais, laboratórios e clínicas. Os lotes com críticas são analisados pelas enfermeiras e médicos, e os lotes dentro dos padrões são enviados diretamente para pagamento, tudo isso reduz as despesas administrativas e assistenciais das operadoras.

A partir disso é possível fazer uma análise financeira mais eficiente, buscar novos credenciados, negociação com valores mais justos, produtividade nos processos, e uma gestão focada na redução de custos.

A busca pela longevidade e qualidade de vida por parte da população brasileira faz com que a procura por planos de saúde cresça exponencialmente. Neste post, pudemos ver que a tecnologia utilizada nos processos de gestão de saúde pode ser uma grande aliada, principalmente na organização e redução da sinistralidade da sua empresa. Para ler mais informações relacionadas ao assunto, confira nosso site

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