Operadoras de Saúde

Como controlar os custos e glosas na sua operadora de saúde

1 de Dezembro de 2016 | por Equipe Benner

O crescente aumento das despesas assistenciais, as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a alta sinistralidade das operadoras e o acirramento da concorrência, mostram a urgência do controle de custos de operações de serviços de saúde suplementar. Segundo estudo elaborado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar, em março de 2015 as despesas das operadoras de planos de saúde filiadas a federação cresceram 18,1% em relação aos últimos 12 meses anteriores. O mesmo estudo mostra que, a relação entre custos administrativos, pagamento de impostos, despesas assistenciais e as receitas das operadoras nem sempre é equilibrada.

Considerando a complexidade do setor, a gestão de dados da saúde como informações organizadas e integradas para permitir o acompanhamento “bem de perto” das movimentações que chegam à operadora é crucial para evitar problemas como a repetição de procedimentos clínicos, por exemplo. Para isso, as operadoras devem contar com tecnologia em saúde para um controle maior sobre as autorizações de procedimentos, evitando assim glosas às instituições de saúde (hospitais, consultórios, clínicas e laboratórios) e desgastes nessa relação.

  • Um exemplo de situação que pode resultar na negativa de pagamento, é a questão da cobertura para internações, por exemplo. Não é rara a internação de pacientes através dos serviços de emergência, que muitas vezes são beneficiários de planos ambulatoriais sem cobertura de internação ou restrição de estabelecimento.
  • Outras situações que impactam diretamente nos custos da operadora de saúde, é o volume de distorções vindas das instituições de saúde, tais como colocação de órteses e próteses, receituário de medicamentos, utilização de equipamentos, indicações equivocadas de serviços de diagnóstico e tratamento, internações desnecessárias e tempo excessivo de permanência.

Como a tecnologia em saúde ajuda a evitar situações como essas?

Modernizando e integrando os controles da operadora de saúde, com histórico de saúde dos pacientes, gestão dos planos, regras, limites e carências, criando uma operação com mais fluidez, permitindo controle efetivo da estruturas de custos, e ao mesmo tempo uma relação menos conflituosa com as instituições de saúde, ao dispor dessas informações online.

A TI em saúde está aí para prospectar novos modelos de negócio e ajudar a  repensar todos os elementos da sua estrutura de custos. É necessário pensar em um modelo de unificação da gestão de dados de saúde, para garantir excelência no atendimento ao cliente e sustentabilidade para sua operadora. Apostar na otimização de gestão de custos é pensar estrategicamente e transformar a complexidade do setor em importante fonte de inovação na sua empresa!

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